Лапароскопические операции

Аппендицит

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Осложненный острый аппендицит – признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса (-ов), распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита. В этом разделе представлены видео и протоколы лапароскопических операций при остром аппендиците и некоторых его осложнениях.

Аппендицит. Лапароскопическая аппендэктомия. Учебный фильм

Демонстрируются три способа лапароскопической аппендэктомии: 

 1. Аппаратный способ 

а) Multifire Endo GIA (Straight Loading Unit 30 mm — 2.5 mm) 

б) Endo GIA (Universal Loading Unit 30 mm — 2.5 mm) 

2. Лигатурный способ 

3. Погружной способ 

Способы аппендэктомии показаны на моделях тканей и во время операций.


Острый флегмонозный аппендицит. Лапароскопическая аппендэктомия

Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля через разрез кожи и подкожной клетчатки над пупком в брюшную полость установлена игла Вереша, создан карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст. Через разрез над пупком устанавлен 10 мм троакар, в брюшную полость введена видеокамера. В правой подвздошной ямке и полости малого таза обнаружен мутный серозный выпот, налет фибрина на червеобразном отростке. Червеобразный отросток расположен типично, длиной до 7,0 см, флегмонозно изменен. Брыжеечка его отечна, умеренно инфильтрирована. Интраоперационный диагноз — острый флегмонозный аппендицит. Явления тифлита не выражены. При помощи электрохирургического аппарата EnSeal брыжеечка червеобразного отростка пересечена. Отросток у основания пересечен аппаратом Endo GIA-30 и удален из брюшной полости в контейнере через порт в мезогастральной области справа. Линия швов состоятельна, обработана спиртом. Выпот осушен. Гемостаз достаточный. Контроль на инородные тела. Инструменты и троакары удалены. Десуффляция. Швы на раны. Асептические наклейки. Кровопотеря минимальная.


Острый гангренозный аппендицит. Лапароскопическая аппендэктомия

Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля через разрез кожи и подкожной клетчатки над пупком в брюшную полость установлена игла Вереша, создан карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст. Через разрезы в типичных точках установлена видеокамера и троакары. В брюшной полости и полости малого таза обнаружен скудный серозный выпот. Патологии печени, желчного пузыря, желудка, кишечника не выявлено. У входа в малый таз справа определяется инфильтрат, состоящий из терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, париетальной брюшины. Инфильтрат разделен, при этом вскрылась полость абсцесса из которой эвакуировано до 50,0 мл сливкообразного гноя с колибациллярным запахом. Взят посев. Червеобразный отросток выделен из инфильтрата. Аппендикс гангренозно изменен, длиной до 6,0 см, у основания его определяется перфорационное отверстие до 2 мм из которого поступает гной (острый гангренозный аппендицит, перфорация). Выражены явления тифлита. Брыжеечка отростка инфильтрирована, жизнеспособна. В связи с выраженными воспалительными изменениями выполнить стандартную аппендэктомию не представляется возможным. У основания отростка зажимом сформировано отверстие в брыжеечке, через которое отросток у основания пересечен аппаратом EnSeal, выделен ретроградно и удален из брюшной полости через отверстие порта в правой мезогастральной области. На основание отростка наложено две эндопетли. Зона операции многократно санирована физиологическим раствором, культя отростка обработана спиртом. Через отверстие порта в мезогастральной области справа через зону операции до малого таза установлен силиконовый дренаж профильного сечения, фиксирован к коже отдельным швом. Гемостаз достаточный. Контроль на инородные тела. Инструменты и троакары удалены. Десуффляция. Швы на раны. Асептические наклейки. Кровопотеря минимальная.


Дивертикулит тонкой кишки (дивертикул Меккеля) у взрослого мужчины. Лапароскопическое удаление дивертикула тонкой кишки

После обработки операционного поля через разрез над пупком в брюшную полость введена игла Вереша. Создан карбоксиперитонеум до 14 мм.рт.ст. Через рану над пупком установлен 10 мм троакар, в гипогастральной области - 5 мм троакар. Выпота в брюшной полости нет. При осмотре печени, желчного пузыря, желудка, видимых отделов толстой кишки, червеобразного отростка патологии не выявлено. В 40,0 см от связки Трейтца выявлен дивертикул тощей кишки 3,0 х 3,0 см (дивертикул Меккеля - не типичное положение) с признаками острого воспаления. Признаков кишечной непроходимости не выявлено. Установлены дополнительные троакары: эпигастральная область – 5 мм, левая гипогастральная – 13 мм. Дивертикул выделен из рыхлого инфильтрата. При выделении дивертикула вскрылся пристеночный абсцесс, из которого выделилось до 5,0 мл серого гноя. При помощи аппарата Multifire Endo GIA кассетой 30,0 – 2,5 mm выполнена краевая резекция участка тощей кишки, несущего дивертикул. Линия аппаратного шва перитонизирована двумя Z-образными швами викрилом 3-0. Отсеченный дивертикул помещен в контейнер, извлечён из брюшной полости через троакарную рану в левой мезогастральной области. Зона операции промыта физиологическим раствором, осушена. Гемостаз достаточный. Счёт инструментов и салфеток правильный. Через рану в левой мезогастральной области к зоне операции установлен силиконовый дренаж с профильным сечением №19, фиксирован к коже отдельным швом. Десуффляция. Инструменты и троакары удалены. Швы на раны. Асептические наклейки. Кровопотеря минимальная. 

Гистологическое заключение: фрагменты стенки тонкой кишки с картиной острого абсцесса, располагающегося в стенке кишки между слизистой и серозной оболочками: мышечная оболочка полностью некротизирована, послизистая и серозная отёчные, с полостью, стенки которой представлены некротизированными массами, густо инфильтрированными лейкоцитами. На остальном протяжении стенки кишки также отмечается густой лейкоцитарный инфильтрат, распространяющийся и в слизистую оболочку.