Опухоли

Опухоль — патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки. Все опухоли подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли состоят из клеток, дифференцированных в такой мере, что можно определить ткань, из которой они растут. Для этих опухолей характерен медленный экспансивный рост, отсутствие метастазирования и общего влияния на организм. Некоторые из доброкачественных опухолей могут озлокачествляться (малигнизироваться).

Злокачественные опухоли состоят из умеренно- и малодифференцированных клеток, которые могут утратить сходство с тканью, из которой развиваются. Злокачественные опухоли характеризуются быстрым инфильтративным ростом, метастазированием, рецидивами и общим влиянием на организм. Для злокачественных опухолей характерны следующие виды атипизма: клеточный — утолщение и атипизм базальной мембраны, изменение соотношения объемов цитоплазмы и ядра, изменение оболочки ядра, увеличение объема, а иногда и числа ядрышек, увеличение числа фигур митоза, атипизм митоза и т.д.; тканевой — нарушение пространственных и количественных соотношений между компонентами ткани, например, стромой и паренхимой, сосудами и стромой и т.д. 

Рост опухоли характеризуется взаимодействием с элементами окружающих тканей: экспансивный рост — опухоль раздвигает окружающие ткани с формированием псевдокапсулы; инфильтрирующий рост — опухоль врастает в окружающие ткани и  разрушает их; аппозиционный рост происходит при трансформации клеток окружающих тканей в опухолевые. В зависимости от отношения к просвету полого органа различают экзофитный (экспансивный рост опухоли в просвет полого органа) и эндофитный (инфильтрирующий рост вглубь стенки органа) рост. 

По числу очагов развития опухоли выделяют уницентрический рост — опухоль развивается из одного очага; мультицентрический рост — из двух и более очагов. Пути метастазирования опухолей: гематогенный, лимфогенный, имплантационный, интраканикулярный и периневральный. Метастазирование определяется взаимодействием рецепторных систем опухолевых клеток и клеток органа-мишени. В этом разделе представлены лапароскопические операции при некоторых опухолях.

Опухоли (хирургическое лечение):

Забрюшинная опухоль

Лапароскопическое удаление забрюшинной опухоли

В фильме представлена лапароскопическая операция, во время которой удаляется забрюшинная опухоль (семинома) с помощью биполярной и аргон-плазменной коагуляции.

Забрюшинная опухоль
Проиграть видео

Под эндотрахеальным наркозом выполнено эндоскопическое стентирование левого мочеточника. После обработки операционного поля над пупком произведен поперечный разрез до 1,5 см через который в брюшную полость установлена игла Вереша. Создан карбоксиперитонеум до 14 мм.рт.ст. Над лоном установлен 10 мм троакар, в подвздошных областях установлены два 5 мм троакара. В левой мезогастральной области дополнительно установлен 5 мм троакар. В брюшную полость введена видеокамера, инструменты. При ревизии печени, желчного пузыря, тонкой и толстой кишки, желудка патологии не выявлено. В забрюшинном пространстве слева от аорты и позвоночника определяется плотное опухолевидное новообразование 6,0 х 8,0 см. При помощи электрохирургического аппарата EnSeal вскрыто левое забрюшинное пространство на всем протяжении опухоли. Последняя  постепенно отделена от забрюшинной клетчатки,  инфраренального отдела аорты, левой общей подвздошной артерии, ветви нижней брыжеечной артерии, левого мочеточника (маркирован стентом). Отмечено диффузное кровотечение из зоны операции, которое остановлено при помощи аргон-плазменной коагуляции. Гемостаз достаточный. Забрюшинная опухоль удалена из брюшной полости в пластиковом контейнере через продольный лапаротомный разрез протяженностью 5,0 см над лоном. Рана послойно ушита. Брюшная полость и зона операции промыты физиологическим раствором, осушены. Контроль на инородные тела, гемостаз. Через троакарную рану в левой подвздошной области к зоне операции установлен стандартный силиконовый дренаж, фиксирован к коже. Инструменты и видеокамера удалены, десуфляция, троакары удалены. Троакарные раны ушиты.

Метастаз рака почки в правый надпочечник

Лапароскопическая адреналэктомия справа

Видеофильм представляет лапароскопическую операцию, в ходе которой выполняется удаление правого надпочечника, пораженного метастазом из ранее удаленной левой почки.

Адреналэктомия справа
Проиграть видео

Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля через разрез над пупком в брюшную полость введена игла Вереша, создан карбоксиперитонеум до 14 мм. рт. ст. Через рану над пупком в брюшную полость введен 13 мм троакар, через него введена видеокамера. В эпи — и мезогастральной областях установлены два 10 мм и один 5 мм троакары. Патологии печени, желчного пузыря, доступных осмотру отделов желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки не выявлено. Тракция печени кверху. Над правым надпочечником рассечена брюшина. В забрюшинной клетчатке при помощи электрохирургического инструмента EnSeal выделен правый надпочечник с опухолью размерами ~ 4,0 х 3,0 см. Клипированы и пересечены сосуды надпочечника. Последний отсечен, удален из брюшной полости в контейнере через троакарную рану в эпигастральной области. Зона операции промыта, осушена. Контроль на инородные тела. Гемостаз достаточный. В зону операции установлен гемостатический материал SurgiCell Snow. Через троакарную рану в мезогастральной области справа под печень установлен контрольный дренаж, фиксирован к коже отдельным швом. Троакары удалены, десуфляция. Раны ушиты. Асептические наклейки. Кровопотеря до 200,0 мл.

Опухоль селезеночного изгиба ободочной кишки

Лапароскопическая резекция левых отделов ободочной кишки

Видеофильм представляет лапароскопическую операцию, в ходе которой выполняется резекция левых отделов ободочной кишки, пораженных стенозирующей опухолью (умереннодифференцированная аденокарцинома) T3N2M0.

Опухоль селезеночного изгиба ободочной кишки
Проиграть видео

Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля через разрез над пупком в брюшную полость введена игла Вереша, создан карбоксиперитонеум до 14 мм рт. ст. Через рану над пупком установлен 10 мм троакар, через него в брюшную полость введена видеокамера. В брюшную полость в стандартных точках установлены 4 троакара (10 мм — 2; 13 мм — 1; 5 мм — 1). Патологии печени, желчного пузыря, доступных осмотру отделов желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки не выявлено. В ободочной кишке определяется опухоль размерами 10,0 х 8,0 см, выполняющая собой весь селезеночный изгиб. Кишка в области опухоли фиксирована спайками к окружающим тканям, визуально стенку кишки не прорастает. Поперечная ободочная кишка расширена до 4,0 — 5,0 см в диаметре, нисходящая ободочная — 3,0 см. Посредством медио-латерального доступа мобилизован селезеночный изгиб ободочной кишки с опухолью. При этом раздельно выделены и пересечены медиальные ветви средних ободочных сосудов, нижние брыжеечные сосуды, ветви сигмовидных сосудов. Пересечены желудочно-ободочная и селезеночно-ободочная связки. Отступя на 10,0 см приксимально и дистально от опухоли ободочная кишка пересечена при помощи аппарата ENDO GIA Universal 60 — 2,5. Выполнен лапаротомный разрез длиной до 10,0 см, препарат (участок до 70 см несущий опухоль ободочной кишки) удален из брюшной полости. Культя поперечной ободочной кишки выведена в рану, вскрыта, в ее просвет введена головка сшивающего аппарата. Кишка ушита линейным аппаратом TLC-55. В сигмовидную кишку введен циркулярный сшивающий аппарат ECS33A (Ethicon), сформирован трансверзо-сигмоанастомоз конец в конец (этап формирования межкишечного анастомоза в видео не вошел). Аппарат удален из сигмовидной кишки. При контроле — прошивание достаточное, анастомоз состоятелен, признаков ишемии нет. Брюшная полость промыта физиологическим раствором, осушена. Гемостаз достаточный. Через троакарную рану справа в малый таз установлен силиконовый дренаж, фиксирован к коже. В сигмовидную кишку до уровня анастомоза установлена газоотводная трубка, фиксирована к коже. Дивульсия ануса. Лапаротомная рана послойно ушита. Скрепочные швы на кожу. Асептические наклейки. Кровопотеря до 500,0 мл. Опухоль — умеренно дифференцированная аденокарцинома селезеночного изгиба ободочной кишки T3N2M0.

Спиральная компьютерная томография через 6 месяцев после операции и химиотерапии
СКТ 6 мес
Проиграть видео

Лимфома Беркитта подвздошной кишки

Лапароскопическая резекция подвздошной кишки

В фильме представлена лапароскопическая операция, в ходе которой выполняется удаление части подвздошной кишки и червеобразного отростка с интраабдоминальным аппаратным формированием илеоцекального анастомоза.

лимфома Беркитта
Проиграть видео

Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля через разрез над пупком в брюшную полость введена игла Вереша. Создан карбоксиперитонеум до 14 мм. рт. ст., установлен 10 мм троакар, через него в брюшную полость введена оптика. Над лоном установлен 5 мм троакар. В полости малого таза до 100,0 мл серозного выпота. Выпот осушен. На расстоянии 5,0 см от илеоцекального перехода в  подвздошной кишке  определяется плотная бугристая обтурирующая опухоль размерами 7,0 х 6,0 см. Подвздошная кишка на этом участке посредством инфильтрата фиксирована к брюшине правой подвздошной ямки. Проксимальные отделы тонкой кишки не расширены. Аппендикс с умеренной вторичной воспалительной реакцией. Тифлит не выражен. Печень, желчный пузырь, доступные осмотру отделы желудка, ДПК, другие отделы кишечника без патологических изменений. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. В мезогастральных областях установлены троакары: справа — 13 мм, слева — 5 мм. Через троакары установлены инструменты. Подвздошная кишка с опухолью (лимфома Беркитта) без технических трудностей отделена от брюшины правой подвздошной ямки. Брыжеечка отростка пересечена при помощи электрохирургического инструмента EnSeal. Отросток отсечен у основания при помощи аппарата Endo GIA 30 mm, извлечен из брюшной полости. Линия аппаратных швов обработана спиртом. Намечены края резекции тонкой кишки, вскрыта брюшина брыжейки подвздошной кишки. Аппаратом Endo GIA 60.0 mm — 2.5 mm подвздошная кишка пересечена: дистально — у илеоцекального перехода, проксимально — 5,0 см от края опухоли. Аппаратные швы состоятельны. Брыжейка кишки пересечена при помощи инструмента EnSeal. Резецированный участок кишки помещен в пластиковый контейнер. В слепой кишке и тонкой кишке при помощи электрокоагуляции созданы отверстия до 1,0 см. Сшивающим аппаратом Endo GIA 60.0 mm — 2.5 mm сформирован изоперистальтический илеоцекальный анастомоз. Нижняя полуокружность анастомоза ушита двухрядными узловым швом. Рана в мезогастральной области справа расширена до 5,0 см, через нее из брюшной полости извлечен резецированный участок подвздошной кишки в пластиковом контейнере. Через рану в мезогастральной области справа в полость малого таза установлен силиконовый дренаж с профильным сечением, фиксирован к коже. Гемостаз достаточный. Контроль на инородные тела в брюшной полости. Инструменты и троакары удалены, десуфляция. Раны ушиты. Асептические наклейки. Кровопотеря до 200,0 мл. Препараты: 1. аппендикс; 2. участок подвздошной кишки протяженностью до 10,0 см с плотной бугристой опухолью 7,0 х 6,0 см, суживающей просвет кишки на 2/3 ее окружности.

Ворсинчатая аденома слепой кишки

Лапароскопическая резекция илеоцекального отдела кишечника

В фильме представлена операция, во время которой первым этапом выполняется видеоколоноскопия, а затем производится лапароскопическое удаление илеоцекального отдела кишечника с интраабдоминальным аппаратным формированием анастомоза между подвздошной кишкой и восходящей ободочной кишкой.

Ворсинчатая опухоль
Проиграть видео
  1. После обработки операционного поля колоноскоп проведен в купол слепой кишки. В 2 см от баугиниевой заслонки определяется ‘распластанное’ полиповидное образование размерами 2,5 х 2,0 см, имеющее дольчатое строение. В зоне устья червебразного отростка и на передней стенке слепой кишки определяются два аналогичных образования диаметром 1,0 см. Выполнить краевую резекцию слепой кишки не представляется возможным из-за опасности деформации баугиниевой заслонки. В виду наличия множественных новообразований в слепой кишке решено выполнить резекцию илеоцекального отдела кишечника.
  2. Через разрез кожи и подкожной клетчатки над пупком в брюшную полость введена игла Вереша. Создан карбоксиперитонеум до 14 мм. рт. ст., установлен 10 мм троакар, через него в брюшную полость введена оптика. Над лоном, в мезогастральной области справа установлены троакары: 1 — 5 мм; 1 — 10 мм; 1 — 13 мм. Печень, доступные осмотру отделы желудка, ДПК, другие отделы кишечника без патологических изменений. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. В брюшной полости и полости малого таза выпота нет. Дистальная часть восходящей ободочной кишки фиксирована грубыми спайками к брюшной стенке. При помощи ультразвукового диссектора спайки рассечены. Мобилизована и пересечена двумя аппаратами Endo GIA 60.0 mm — 2.5 mm восходящая ободочная кишка тотчас выше слепой кишки. Подвздошная кишка пересечена в 4,0 см перед илеоцекальным переходом аппаратом Endo GIA 60.0 mm — 3.5 mm. Выделены, клипированы и пересечены илеоцекальные сосуды. Брыжейка кишки пересечена при помощи инструмента EnSeal. Илеоцекальный отдел помещен в пластиковый контейнер. После наложения наводящего шва викрилом 3-0 выполнены отверстия ультразвуковым диссектором в восходящей и подвздошной кишке до 0,5 см в диаметре. По свободной тении аппаратом Endo GIA 30.0 mm — 2.5 mm сформирован изоперистальтический илеоасцендоанастомоз. Отверстие в передней полуокружности анастомоза ушито двухрядным швом викрилом 3-0. Зона операции промыта, осушена. Гемостаз достаточный. Рана в мезогастральной области справа расширена до 4,0 см, через нее из брюшной полости извлечен резецированный участок кишки в пластиковом контейнере. Через рану в мезогастральной области справа в полость малого таза установлен силиконовый дренаж с профильным сечением, фиксирован к коже. Контроль на инородные тела в брюшной полости. Инструменты и троакары удалены, десуфляция. Раны ушиты. Асептические наклейки. В прямую кишку введена газоотводная трубка, фиксирована к коже. Кровопотеря: до 50 мл. Препарат: 1. илеоцекальный отдел кишечника; 2. фрагмент восходящей кишки.

Егоров